Dają oddech

Tomasz Rożek:Do czego służy respirator?

Jarosław Sowizdraniuk: W największym skrócie do tego, by wspomóc albo zastąpić choremu oddychanie. Często jest stosowany wtedy, gdy mięśnie oddechowe, czyli przepona, i mięśnie międzyżebrowe nie funkcjonują. Respirator w takich sytuacjach wtłacza powietrze do płuc. Ale respiratory stosuje się także w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej. Wtedy, gdy co prawda mięśnie oddechowe działają, ale z innych powodów człowiek bez wspomagania zaczyna się dusić.

Jak wtedy działa respirator?

Podczas ostrego stanu zapalnego płuc, z jakim mamy do czynienia podczas COVID-19, w pęcherzykach płucnych dochodzi do stanu zapalnego i do powstania dużej ilości lepkiej wydzieliny. Blokuje ona możliwość wymiany gazowej pomiędzy pęcherzykiem płucnym a naczyniami krwionośnymi. Nawet gdy przepona pracuje, tlen nie przenika do krwi, a dwutlenek węgla nie jest z tej krwi usuwany.

Co daje w takiej sytuacji wtłaczanie do płuc powietrza, skoro i tak pęcherzyki płucne są zatkane śluzem?

Wtłaczane powietrze wzbogacone w tlen utrzymuje pęcherzyki płucne przez cały czas rozdęte. Przeciwdziała ich zapadaniu się i sklejaniu ich ścianek. Podobnie jak w przypadku balonu, który skleja się po kilkukrotnej próbie pompowania go ustami – w pewnym momencie nie daje się napompować lub dochodzi do uszkodzenia ścianki w miejscu sklejenia. Do sklejonych pęcherzyków przestaje docierać tlen, a to znaczy że część płuc staje się bezużyteczna.

Czyli chodzi o wpompowanie do płuc powietrza, aby zastąpić ruchy przepony albo aby nie dopuścić do sklejania się pęcherzyków płucnych?

Tak, ale respiratory mogą też służyć do podawania leków. Parametry życiowe pacjenta – praca serca, jego wydolność, efektywność oddychania, wartości krwi tętniczej są cały czas monitorowane i w zależności od wyników lekarz decyduje o ustawieniach respiratora i składzie mieszanki oddechowej podawanej pacjentowi. W powietrzu jest 21 proc. tlenu, a w mieszance podawanej przez respirator tlenu może być 50 proc., a nawet 100 proc. Gdy tlenu jest za mało, pacjent zacznie się dusić. Jego nadmiar może wpłynąć na uszkodzenie mózgu czy innych narządów. Respirator służy także do tego, by usuwać z płuc dwutlenek węgla. Jego stężenie wpływa na poziom kwasowości organizmu. Jeżeli stężenie CO2 rośnie, pojawia się kwasica oddechowa, która początkuje kaskadę zmian w organizmie.

W mediach osoby, które z powodu epidemii znalazły się w szpitalu, piszą czasami, że „leżą pod tlenem”. Ale to nie jest to samo co korzystanie z respiratora.

To są dwie różne rzeczy. Osoba podłączona do respiratora prawie zawsze jest nieprzytomna. Wielu pacjentom wystarczą tzw. wąsy tlenowe, czyli rurki do nosa, które dostarczają tlen do dróg oddechowych i pomagają w oddychaniu. Często to właśnie znaczy, że są „pod tlenem”. Jeżeli to nie wystarcza, choremu zakłada się na usta i nos maskę. Dzięki temu można podać pacjentowi wyższe stężenie tlenu. Gdy i to nie prowadzi do poprawy jego stanu, trzeba sięgnąć po respirator – najpierw pomagając w oddychaniu przez pogłębianie lub inicjowanie oddechu, a gdy to nie pomaga, zastępując go w całości.

Wtedy gdy stan pacjenta jest krytyczny?

Najczęściej tak. Respirator kojarzy się z intubacją, czyli z wprowadzaniem do dróg oddechowych rurki, którą podawana jest mieszanka oddechowa bezpośrednio do płuc. Ale w łagodniejszych przypadkach, gdy człowiek jest przytomny, najpierw wykorzystuje się wentylację nieinwazyjną. Wtedy pacjentowi zakłada się na usta i nos maskę albo nawet specjalny hełm przypominający ten hełm nurkowy lub balon, w którym mieści się cała głowa. Gdy stan dalej się pogarsza, konieczna jest intubacja, a wcześniej wprowadzenie pacjenta w śpiączkę. Często zresztą pacjent jest już nieprzytomny. To wprowadzanie w śpiączkę jest konieczne, bo włożenie rury do dróg oddechowych u osoby świadomej powoduje m.in. odruch wymiotny i może niebezpiecznie zwalniać pracę serca.

Mam wrażenie, że niektórzy traktują podłączenie do respiratora jako prostą procedurę medyczną.

Podłączenie do respiratora to sytuacja, w której chory nie może już samodzielnie oddychać – dusi się. To inwazyjna metoda, stosowana tylko u osób poważnie chorych. Wprowadzonemu w śpiączkę albo nieprzytomnemu człowiekowi trzeba włożyć przez usta do tchawicy plastikową rurę, wyposażoną w specjalny mankiet, który uszczelnia ją w świetle tchawicy. Ludzie, którzy wracają do zdrowia, często mają uszkodzone struny głosowe. Gdy rurka intubacyjna jest utrzymywana przez dłuższy czas, w tchawicy powstają trudno gojące się rany. Samo wprowadzenie w śpiączkę obarczone jest ryzkiem dla pacjenta.

Ile osób jest potrzebnych do obsługi jednego respiratora?

Respirator wymaga wysokospecjalistycznej obsługi. Standardy Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii mówią, że stosunek liczby pielęgniarek na Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) powinien wynosić 1:1, czyli jedna pielęgniarka na jednego pacjenta. Oznacza to, że dla zapewnienia ciągłości opieki potrzeba 6 pielęgniarek na jedno łóżko OIT. Lekarzy nie powinno być mniej niż jeden na dwóch pacjentów.

Jak długo trzeba się szkolić, żeby obsługiwać respirator?

Jeżeli mówimy o respiratorze – mówiąc skrótowo – oddychającym za pacjenta, którego mięśnie oddechowe nie działają, to jest to proste. Ale jeżeli mówimy o leczeniu niewydolności oddechowej, jak w przypadku chorych na COVID-19, sprawy wyglądają inaczej. To samo urządzenie musi pracować w zaawansowanym trybie, a ustawienie wielu różnych parametrów wymaga specjalistycznej wiedzy i doświadczenia. Lekarz innej specjalizacji, np. ortopeda czy ginekolog, nie poradzi sobie z tym, gdyż nie ma doświadczenia w leczeniu chorych z ostrą niewydolnością oddechową. Bardzo szanuję lekarzy, którzy zgłaszają się do pomocy jako wolontariusze, gdyż mogą pomóc chorym z łagodnymi objawami. Trzeba mieć duże doświadczenie w ocenie stanu pacjenta, analizy jego parametrów życiowych oraz w obsłudze zaawansowanego technicznie urządzenia. Szkolenie wymaga solidnego zaplecza doświadczenia z leczeniem niewydolności oddechowej.

Patrząc na zdjęcia ludzi podłączonych do respiratorów, widzimy wokół nich mnóstwo elektroniki. Co to są za urządzenia?

Respirator to tylko jedno z wielu i wcale nie największe urządzenie zainstalowane przy łóżku ciężko chorego pacjenta. Najczęściej widzimy kardiomonitory, które monitorują tętno, rytm serca, ciśnienie krwi, często żylne i tętnicze. Poziom natlenowania krwi i wydychanego dwutlenku węgla. Do tego mamy pompy strzykawkowe, które podają leki z dużą precyzją, i wiele różnych czujników. One mają pod kontrolą różne narządy i w czasie rzeczywistym mierzą ich wydolność. Wielu z nas nie ma świadomości, jak wiele rzeczy musi być podłączonych do pacjenta, żeby go odpowiednio monitorować i na tej podstawie wdrażać leczenie. Respirator jest tylko jednym z tych urządzeń, choć w przypadku COVID-19 i niewydolności oddechowej z nim związanej, wyjątkowo ważnym. •

Jarosław Sowizdraniuk

jest ratownikiem medycznym, nauczycielem akademickim na Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu.