Agnieszka Huf: 29 lutego obchodzony jest jako Dzień Chorób Rzadkich. Jakie choroby zaliczają się do tej grupy?

dr hab. Jan Domaradzki: Choroby rzadkie definiuje się jako takie, które zagrażają życiu lub powodują trwałą niepełnosprawność i występują raz na 2 tys. przypadków lub rzadziej. Choć określa się je mianem rzadkich, to  szacuje się, że 6–8 proc. światowej populacji, a więc około 350 milionów ludzi, doświadcza choroby rzadkiej. W samej Unii Europejskiej jest to około 27-36 milionów osób, a w Polsce 2,5-3 miliony. Wśród nich wyróżnia się choroby ultrarzadkie i hiperrzadkie, które różnią się częstotliwością występowania. Choroby ultrarzadkie, np. zespół Juberta, choroba Fabry'ego lub Pompego występują z częstością jednego przypadku na 50–100 tys. urodzin, a choroby hiperrzadkie, np. zespoły Loeys Dietza, Liang-Wang czy miopatia Bethlema występują raz na milion przypadków albo rzadziej. Niezależnie od częstotliwości około 80 proc. chorób rzadkich ma podłoże genetyczne i cechuje się ciężkim przebiegiem oraz złożonością objawów fizycznych, psychicznych, motorycznych i behawioralnych. Nadto, wiele z nich kończy się przedwczesną śmiercią w okresie dzieciństwa.

Jakie znaczenie ma ten podział?

Choć do dziś zidentyfikowano około 10 tys. chorób rzadkich, co stanowi około 1/10 wszystkich ludzkich chorób, to szacuje się, że około 80 proc. pacjentów doświadcza jednej z 350 najczęściej występujących chorób rzadkich. Niektóre schorzenia występują bowiem znacznie częściej od innych, co sprawia, że choruje na nie stosunkowo dużo pacjentów – należą do nich np. fenyloketonuria, mukowiscydoza, różne dystrofie mięśniowe, stwardnienie rozsiane czy hemofilia. Ale choroby ultrarzadkie i hiper rzadkie występują znacznie rzadziej. Zdarza się, że na daną jednostkę cierpi zaledwie jedna lub kilka osób  w Polsce, Europie czy na świecie, np. zespół Pura, zespół Pearsona, niedobór HIBCH czy zespół Basilicata-Akhtar. To zaś przekłada się zarówno na wiedzę personału medycznego, jak i możliwość uzyskania szybkiej diagnozy oraz wdrożenia terapii, które w przypadku chorób rzadkich są zazwyczaj bardzo drogie i trudno dostępne. Częstotliwość choroby ma też wpływ na możliwości uzyskania wsparcia społecznego ze strony innych pacjentów i ich rodzin, którzy – zwłaszcza w przypadku chorób ultra i hiperrzadkich – są ważnym źródłem informacji i wsparcia.

Choroby rzadkie to coś, z czym się rodzimy, czy możemy zapaść na nie w ciągu naszego życia?

Zdecydowana większość chorób rzadkich jest wrodzona i ma podłoże genetyczne, a około 70 proc. z nich dotyka dzieci, z czego 50 proc. z nich umiera przed piątym rokiem życia, a 35 proc. nie dożywa pierwszych urodzin. Jednak niektóre choroby rzadkie, np. rzadkie typy nowotworów dotykają także osób dorosłych. Innym przykładem jest choroba Huntingtona, która choć jest dziedziczona i ma też formę młodzieńczą, występującą u osób przed dwudziestym rokiem życia, to  najczęściej objawia się najczęściej w 3–4 dekadzie życia. Czas jej wystąpienia zależny bowiem od rodzaju mutacji genetycznej. 

Domyślam się, że katalog chorób rzadkich nie jest jeszcze zamknięty, nie poznaliśmy wszystkich schorzeń, które mogą dotknąć ludzi. 

Najczęściej podawaną liczną chorób rzadkich jest rząd 7-8 tys., ale jak wspomniałem, najnowsze szacunki mówią nawet o ponad 10 tysiącach. Wynika to z postępu w genetyce, który sprawia, że corocznie dzięki rozwojowi nowoczesnych metod diagnostycznych odkrywa się kilkadziesiąt  nowych chorób rzadkich. Wiele z nich nie ma jednak nawet nazwy. Mnogość, złożoność, a zwłaszcza rzadkość występowania tych chorób  generuje ogromne problemy w diagnostyce i leczeniu. Zanim pacjenci uzyskają właściwą diagnozę, borykają się często z tzw. odyseją diagnostyczną, tzn. z koniecznością odwiedzenia nawet kilkunastu specjalistów, i narażeni są na wiele niepotrzebnych zabiegów. Problem z uzyskaniem właściwej diagnozy wynika przy tym z tego, że choroby rzadkie wykazują objawy ze strony wielu narządów i układów, na których często koncentrują się lekarze nie uwzględniając, że są one objawem choroby rzadkiej. Stąd podkreślić należy znaczenie szybkiej i precyzyjnej diagnostyki genetycznej.  Opóźnione lub błędne rozpoznanie prowadzi bowiem to tego, że pacjenci przyjmują niepotrzebne leki, są hospitalizowani i przechodzą zbędne zabiegi, co może skutkować pogorszeniem stanu ich zdrowia, ale też naraża na niepotrzebne koszty rodzinę, jak i państwo. 

Warto jednak zauważyć, że Polska posiada jeden z najlepszych na świecie programów badań przesiewowych, który pozwala na wykrycie, zaraz po urodzeniu, około 30 chorób rzadkich. Oczywiście w skali 10 tys. chorób nie jest to dużo , ale na skalę świata to bardzo dobry wynik. Przykładem jest fenyloketonuria, gdzie od wielu lat każde dziecko jest tuż po urodzeniu badane pod kątem tej choroby. Jeśli diagnoza okaże się pozytywna, szybko można wdrożyć odpowiednią terapię, którą w tym przypadku jest odpowiednia dieta. Choć w Polsce sytuacja jest niezła, to od wielu lat postuluje się konieczność dalszego rozszerzenia diagnostyki przesiewowej chociażby o choroby metaboliczne, które stanowią ok. 25% chorób rzadkich, a często można zdiagnozować. 

  Dr hab. Jan Domaradzki z Katedry Nauk Społecznych i Humanistycznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. arch. prywatne

Wspomniał Pan o odysei diagnostycznej. Ile czasu może upłynąć od wystąpienia pierwszych objawów do ustalenia diagnozy choroby rzadkiej?

Wraz z kolegą, docentem Dariuszem Walkowiakiem przeprowadziliśmy badania na grupie 925 opiekunów rodzinnych sprawujących opiekę nad dziećmi z chorobami rzadkimi. Około 20 proc. rodziców przyznało, że ich dziecko czekało na właściwe rozpoznanie ponad 3,5 roku, a 10 proc. ponad sześć lat. Pamiętając, że wiele dzieci z chorobami rzadkimi umiera przed 5. rokiem życia, to jest bardzo długi okres.  Dane te byłyby przy tym jeszcze wyższe, gdyby nie uwzględniać dzieci badanych w przesiewie. Nadto, zwłaszcza rodzice osób z chorobą ultra i hiperrzadką wskazywali, że odyseja diagnostyczna trwała nierzadko 10, 15, a nawet 20 lat, a w tym czasie dziecko było konsultowane  z 10–15 specjalistami, nierzadko poza Polską.

Czy w ramach NFZ można przeprowadzić pełną diagnozę, czy rodzice muszą szukać pomocy prywatnie?

Obecnie tylko niewielka grupa chorób rzadkich o podłożu genetycznym jest diagnozowana za pomocą badań genetycznych objętych koszykiem świadczeń gwarantowanych, a testy genetyczne wykonywanie prywatnie są bardzo drogie. Zwłaszcza jeśli chodzi o najnowocześniejsze metody diagnostyki genetycznej, sekwencjonowanie nowej generacji: badanie WGS (Whole Genom Sequencing), czyli sekwencjonowanie całego genomu człowieka i badanie WES (Whole Exom Sequencing),  polegające na  porównaniu genotypu z sekwencją wzorcową, na przykład rodzica albo obojga rodziców. Te badania pozwalają na wykrycie prawie wszystkich znanych chorób genetycznych, ale nie są refundowane, a ich koszt to nawet 15-20 tys. zł. Warto przy tym podkreślić, że choć kwota ta przewyższa koszt badań już objętych refundacją, to całkowity koszt złożonej diagnostyki choroby rzadkiej u danego pacjenta jest nierzadko wyższy. Zastosowanie wspomnianych metod pozwala bowiem na szybkie rozpoznanie i uniknięcie odysei diagnostycznej i terapeutycznej. Brak precyzyjnej i szybkiej diagnostyki skutkuje zaś tym, że pacjenci otrzymują diagnozę dopiero, gdy choroba już jest rozwinięta, a jej stopień nasilenia uniemożliwia skuteczną terapię. Co ważne, nasze badania pokazały, że rodzice, których dzieci miały szybko postawioną diagnozę deklarowali mniejsze poczucie obciążenia, niższy poziom depresji i wyższą  jakość życia. Przyspieszenie diagnostyki ma więc kluczowe znaczenie nie tylko dla stanu zdrowia samych pacjentów, ale przekłada się też na dobrostan rodziny. 

Jak wygląda leczenie tych chorób? 

Terapia w przypadku chorób rzadkich ma zwykle charakter wyłącznie objawowy, nierzadko paliatywny. Tylko ok. 5 proc. z nich posiada dedykowany dla siebie lek, a te preparaty są zwykle  bardzo  drogie. Co więcej, na świecie istnieje zaledwie około 400 leków na wszystkie znane choroby rzadkie. Nie na darmo nazywa się je lekami sierocymi – ich produkcja jest procesem bardzo żmudnym, długotrwałym i kosztownym, a przez to nieopłacalnym dla firm farmaceutycznych. Nierzadko terapia farmakologiczna  czy rozwijająca się w ostatnich latach terapia genowa to koszty rzędu kilku milionów złotych. W roku 2020 w Polsce było 14 tys. pacjentów, których roczna terapia kosztowała ponad 100 tys. złotych, a łączny koszt terapii tych pacjentów wyniósł 2 miliardy złotych, więc ponad 4 proc. wszystkich kosztów medycznych w Polsce. To generuje dylematy natury etycznej – czy pieniądze przeznaczane na terapię osób z chorobami rzadkimi można przeznaczyć na leczenie większej liczby osób z chorobami onkologicznymi? Bo choć w świetle konstytucji RP każdy pacjent ma prawo do opieki, to pacjenci z chorobą rzadką częściej doświadczają dyskryminacji w dostępie do opieki medycznej, na co kilka lat temu zwracał uwagę Rzecznik Praw Obywatelskich.

Jak Polska wypada na tle krajów europejskich, jeśli chodzi o dostęp do leczenia chorób rzadkich?

W Polce szereg leków na choroby rzadkie jest dziś refundowanych. Przykładowo, od listopada zeszłego roku w wykazie leków refundowanych znalazł się lek dla chorych na hipofosfatemię sprzężoną z chromosomem X, a rok wcześniej refundacją został objęty najdroższy lek stosowany w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni, choć tu refundacja dotyczy jedynie leczenia dzieci do ukończenia szóstego roku życia. Z kolei a w 2021 rozpoczęła się refundacja leków dla na mukowiscydozę, które radykalnie poprawiły jakość życia chorych, niwelując ryzyko przedwczesnej śmierci. Refundowane są także leki przeciwpadaczkowe stosowane w zespole Dravet i większość leków dla choroby Pompego, Gauchera czy Fabry’ego.
Pomimo zauważalnej pozytywnej zmiany w podejściu Ministerstwa Zdrowia, które refunduje 49 leków sierocych, to ta liczba stanowi zaledwie 1/3 wszystkich tego typu preparatów, zarejestrowanych w Europie. Tylko w 2022 roku do obrotu w Unii Europejskiej zostało dopuszczonych 30 nowych leków, dedykowanych chorobom rzadkim, z których 80 proc. miało status leku sierocego. Dużym problemem w naszym kraju są kwestie proceduralne, administracyjne – podejmowanie decyzji, czy dany lek będzie podlegał refundacji trwa długo. Oczywiście w całej Unii, która jest mocno zbiurokratyzowana, decyzje o refundacji jest procesem bardzo czasochłonnym i zanim lek trafi na listę refundacyjną, mogą minąć lata. Polską specyfiką jest jednak to, że opóźnienia są  w dużej mierze efektem złych lub długotrwałych procedur. Dane wskazują, że w Niemczech opóźnienie pomiędzy scentralizowaną rejestracją a dostępnością handlową, czyli pomiędzy tym, kiedy lek zostaje dopuszczony do obrotu w danym kraju, a momentem, kiedy zostanie podjęta decyzja administracyjna o jego refundacji, wynosi średnio około 40 dni. We Francji ponad 500, a w Polsce to  ponad 1200 dni, czyli prawie 4 lata.

Prowadził Pan badania, którymi objęci zostali opiekunowie rodzinni dzieci z chorobami rzadkimi. Skąd pomysł na taki przedmiot badań?

Jako socjolog medycyny i pracownik uniwersytetu medycznego wiem, że w Polsce bardzo brakuje badań dotyczących opiekunów rodzinnych. Jednym z problemów jest bowiem to, że opieka nad osobami z chorą rzadką w Polsce, a także Plan dla Chorób Rzadkich, który cały czas nie został wdrożony, koncentruje się na aspektach medycznych i pacjentach, ale pomija aspekty dotyczące opieki społecznej, socjalnej, edukacji czy pracy zawodowej. Zupełnie pomijane są również problemy i potrzeby opiekunów. Tymczasem, choroby rzadkie wiążą się z ciężką niepełnosprawnością, a dotknięte nimi osoby są najczęściej trwale, przez całe swoje życie, zależne od opiekunów rodzinnych, głównie matek. W socjologii medycyny nazywa się to chorobą rodzinną, czyli że choroba dotyka nie tylko pacjenta, doprowadzając do  pogorszenia jego zdrowia  fizycznego  i psychicznego, a nierzadko do przedwczesnej śmierci, ale wpływa także na funkcjonowanie całej rodziny. Zresztą, sam jako ojciec dziecka z autyzmem i niepełnosprawnością intelektualną, rozumiem, do pewnego stopnia, problemy i potrzeby rodziców dzieci z chorobą rzadką, bo choć autyzm do nich nie należy, to pewne doświadczenia są wspólne.

Wszyscy członkowie rodziny w jakiś sposób chorują?

Tak, i to często dosłownie. Liczne badania dowodzą, że sprawowanie długoterminowej opieki nad dzieckiem z chorobą rzadką skutkuje u rodziców licznymi problemami natury zdrowotnej, psychicznej, emocjonalnej, finansowej i społecznej. Stąd mówi się o nich jako o „niewidzialnych pacjentach”. Nasze badania również wykazały, że kompleksowa i długotrwała opieka nad dzieckiem przez 24 godziny, siedem dni w tygodniu negatywnie wpływa na – zdrowie fizyczne rodziców, które zaniedbują, ale także psychiczne, bo opieka jest bardzo angażująca emocjonalnie i obciążająca psychicznie. 

Co jeszcze pojawia się w wypowiedziach rodziców?

Rodzice często doświadczają poczucia bezsilności, co bierze się z braku wsparcia ze strony instytucji państwowych i medycznych oraz braku zrozumienia ze strony otoczenia. 65 proc. rodziców odczuwa strach o rozwój choroby dziecka, a niemal połowa odczuwa depresję, osamotnienie, smutek  i ma poczucie beznadziei związane ze antycypowaną utratą dziecka. Większość rodziców doświadcza też chronicznego zmęczenia fizycznego i psychicznego. Bardzo ważnym problemem są kwestie finansowe, nie tylko koszty bezpośrednie związane z  lekami i opieką medyczną, ale także rehabilitacją, opieką psychologiczną czy logopedyczną, które nie podlegają refundacji. Koszty te są tym bardziej dotkliwe, że 58% badanych rodziców zadeklarowała, że opieka nad chorym dzieckiem zmusiła ich do rezygnacji z pracy. Warto przy tym podkreślić, że w opinii rodziców aktywność zawodowa ma nie tylko wymiar ekonomiczny, ale i  terapeutyczny: jest formą odskoczni, daje im możliwość wyjścia z domu, realizacji własnych potrzeb i zainteresowań oraz nawiązywania kontaktów społecznych, co zmniejsza ich poczucie osamotnienia i odrzucenia społecznego. Stąd żywią nadzieję, że znowelizowane niedawno przepisy rzeczywiście umożliwią im aktywność zawodową bez koniczności rezygnacji ze świadczenia opiekuńczego.

Mogą na chwilę zająć głowę czymś innym…

Tak, tym bardziej, że większość rodziców podkreśla, że choroba dziecka zmusza ich do całkowitej rezygnacji z siebie i poświęcenia się dla niego. A to powoduje poczucie obciążenia, które prowadzi do stanów depresyjnych i dezorganizacji życia rodzinnego. 1/3 rodzin mówi o negatywnym wpływie choroby dziecka na związek, w tym na pogorszenie relacji intymnej, a nawet rozpad związku, małżeństwa. W tym ostatnim przypadku opiekę nad dzieckiem sprawuje zwykle sama matka, co z kolei prowadzi do kryzysu socjalnego. Oprócz tego pogarszają się relacje ze zdrowymi dziećmi. 

Który z wymienionych przez opiekunów problemów ich zdaniem jest najpoważniejszy? 

Dla większości badaniach rodziców najtrudniejszy, często wręcz traumatyczny, jest kontakt z systemem  opieki zdrowotnej. Niemal dwie trzecie opiekunów jako szczególnie obciążające wskazała brak wsparcia, także finansowego, ze strony instytucji państwowych oraz niekorzystne przepisy (NFZ, ZUS, PFRON, MOPS). 60 proc. rodziców negatywnie oceniło dostęp do specjalistycznej opieki medycznej dla chorego dziecka, a 56 proc. wskazało na problem w dostępie do informacji o chorobie dziecka. Ponad połowa rodziców podkreślała także brak wsparcia ze strony personelu medycznego. 65 proc. rodziców wskazuje na brak wiedzy lekarzy na temat choroby dziecka. Wielu podkreśla także problem z dostępem do  lekarzy genetyków, których jest po prostu za mało, rehabilitacji czy specjalistycznego leczenia. Co przykre, respondenci często wskazywali na paternalistyczne podejście lekarzy, którzy odmawiają rodzicom kompetencji i wiedzy na temat danego zespołu chorobowego. Tymczasem to właśnie rodzice są często jedynymi osobami, które widziały daną chorobę „na żywo”. Wiadomo, że lekarze nie są w stanie znać wszystkich chorób rzadkich, których często nigdy w swojej karierze nie spotkali, bo są to pojedyncze przypadki. A jednocześnie odmawiają samym rodzicom tej eksperckości, chociaż ci często sami konsultują się ze specjalistami z zagranicy, rodzicami innych pacjentów, zdobywają literaturę naukową. Mocno krytykowany jest system orzecznictwa, bo obecnie rodzice muszą co 2–3 lata udowadniać, że ich dziecko z chorobą genetyczną nadal jest niepełnosprawne.

W ostatnich latach widać zmiany na lepsze, ale ciągle przed nami długa droga do poprawy sytuacji osób dotkniętych chorobami rzadkimi i ich opiekunów. Wiele może tu zmienić Plan dla Chorób Rzadkich, ale jeszcze raz należy podkreślić, że konieczne są zmiany systemowe, których najważniejszymi elementami powinna być poprawa dostępu do i refundacja nowoczesnej diagnostyki genetycznej i terapii farmakologicznej, w tym środków specjalnego przeznaczenia. Równie ważne jest budowanie systemu wsparcia psychologicznego rodziców od momentu postawienia diagnozy u dziecka. Konieczne jest wdrożenie działań na rzecz poprawy edukacji medycznej personelu medycznego i studentów kierunków medycznych na temat chorób rzadkich. Edukacja ta powinna dotyczyć nie tylko aspektów medycznych i pacjentów, ale także psychospołecznych problemów rodzin. Postulowana przez rodziców jest także realizacja ustawy umożliwiającej opiekunom podejmowanie aktywności zawodowej bez utraty świadczenia opiekuńczego.