1. Jak często pije Pan/Pani napoje zawierające alkohol?
(0) nigdy
(1) raz w miesiącu lub rzadziej
(2) dwa do czterech razy w miesiącu
(3) dwa lub trzy razy w tygodniu
(4) cztery lub więcej razy w tygodniu

2. Ile standardowych porcji zawierających alkohol wypija Pan/Pani w dniu, w którym Pan/Pani pije?
(0) 1–2 porcje*
(1) 3–4 porcje
(2) 5–6 porcji
(3) 7–9 porcji
(4) 10 lub więcej porcji

3. Jak często wypija Pan/Pani sześć lub więcej porcji alkoholu podczas jednego dnia?
(0) nigdy
(1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
(2) mniej więcej raz w miesiącu
(3) mniej więcej raz w tygodniu
(4) codziennie lub prawie codziennie

4. Jak często w ostatnim roku nie mógł Pan/Pani zaprzestać picia po jego rozpoczęciu?
(0) nigdy
(1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
(2) mniej więcej jeden raz w miesiącu
(3) mniej więcej 1 raz w tygodniu
(4) codziennie lub prawie codziennie

5. Jak często w ciągu ostatniego roku z powodu picia alkoholu zrobił Pan/Pani coś niewłaściwego, co naruszyło przyjęte w Pana/Pani środowisku normy postępowania?
(0) nigdy
(1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
(2) mniej więcej raz w miesiącu
(3) mniej więcej raz w tygodniu
(4) codziennie lub prawie codziennie

6. Jak często w ostatnim roku potrzebował Pan/Pani napić się alkoholu rano następnego dnia po „dużym piciu”, aby móc dojść do siebie?
(0) nigdy
(1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
(2) mniej więcej raz w miesiącu
(3) mniej więcej raz w tygodniu
(4) codziennie lub prawie codziennie

7. Jak często w ostatnim roku miał Pan/Pani poczucie winy lub wyrzuty sumienia po piciu alkoholu?
(0) nigdy
(1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
(2) mniej więcej raz w miesiącu
(3) mniej więcej raz w tygodniu
(4) codziennie lub prawie codziennie

8. Jak często w ostatnim roku nie mógł Pan/Pani przypomnieć sobie, co zdarzyło się poprzedniego dnia lub nocy z powodu picia?
(0) nigdy
(1) rzadziej niż jeden raz w miesiącu
(2) mniej więcej raz w miesiącu
(3) mniej więcej raz w tygodniu
(4) codziennie lub prawie codziennie

9. Czy kiedykolwiek Pan/Pani lub ktoś inny doznał jakiegoś urazu fizycznego w wyniku Pana/Pani picia?
(0) nie
(2) tak, ale nie w ostatnim roku
(4) tak, w ostatnim roku

10. Czy ktoś z rodziny, lekarzy lub innych pracowników służby zdrowia interesował się Pana/Pani piciem albo sugerował jego ograniczenie?
(0) nie
(2) tak, ale nie w ostatnim roku
(4) tak, w ostatnim roku

Jeśli po podliczeniu punktów ich suma jest mniejsza niż 8, można uznać aktualne picie za mało ryzykowne. Liczba punktów od 8 do 15 może wskazywać na picie ryzykowne. Od 16 do 19 punktów może wskazywać na picie szkodliwe. 20 i więcej punktów sugeruje możliwość uzależnienia.

* Jedna porcja standardowa (10 g czystego alkoholu) zawarta jest w około:
250 ml piwa o mocy 5%
100 ml wina o mocy 12%
30 ml wódki o mocy 40%