Dlaczego nie in vitro?

Niewiele osób tak naprawdę wie, czym jest in vitro, ani jakie medyczne konsekwencje dla kobiety i dziecka niesie zapłodnienie pozaustrojowe.

W takich pojemnikach przechowuje się zamrożone zarodki fot. Stocexpert

Polsce ok. 50 laboratoriów prowadzi programy in vitro. W ciągu roku każde wykonuje około 350–400 zabiegów. Skuteczność zabiegu, wynosi około 25–35 proc. Można więc łatwo obliczyć, że liczba urodzeń nie jest na tyle duża, by mogła wpływać na podniesienie wskaźników demograficznych – mówi dr Tadeusz Wasilewski, ginekolog-położnik, powołując się na wyniki badań European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Na świecie w wyniku stosowania metod sztucznego rozrodu urodziło się ponad milion dzieci. W stosunku do liczby dzieci poczętych w sposób naturalny to wciąż niewielki odsetek – stanowi 0,8–3 proc. liczby wszystkich urodzeń. Jednak według przewidywań naukowców, w najbliższych latach odsetek ten w skali światowej może się zwiększyć nawet do 6 proc. (J. Krasnodębski i wsp., Ginekologia Praktyczna 2009; 1: 36–39). – W Polsce wskutek stosowania metod in vitro rodzi się ok. 0,3 proc. dzieci – szacuje prof. Bogdan Chazan, ginekolog-położnik.

Walka o klienta
Laboratoria wykonujące zabiegi in vitro dążą do skracania czasu, po którym uznaje się, że para jest niepłodna. Jeszcze kilka lat temu rozpoznanie niepłodności małżeńskiej stawiano po co najmniej dwuletnim okresie diagnozowania i leczenia. Obecnie okres ten skrócono do jednego roku. – Zanim przeprowadzone zostaną szczegółowe badania kliniczne pod kątem niepłodności – już proponuje się technikę in vitro. Często tych badań nie zamierza się prowadzić, motywując to brakiem czasu i pieniędzy – zauważa prof. Chazan. – Podejmowanie postępowania lekarskiego bez uprzedniego rozpoznania przyczyny niezgodne jest z procedurami medycyny, które zakładają podstawową zasadę: najpierw diagnostyka i rozpoznanie, a potem leczenie przyczynowe. Niepłodność nie jest chorobą, ale objawem chorób u kobiet i mężczyzn – uzasadnia prof. Chazan. Z obserwacji i badań prof. Davida Dunsona z Narodowego Instytutu Zdrowia w USA wynika, że pary, które za namową lekarzy szybko decydują się na procedurę in vitro, miałyby dużą szansę (do 80 proc.) na zajście w ciążę drogą naturalną w ciągu następnych dwunastu miesięcy. Czyżby więc klinikom zajmującym się in vitro chodziło o podnoszenie w statystykach swoich wyników skuteczności?

– Przyczyny są zróżnicowane: od względów finansowych po wskazania medyczne – ocenia dr Wasilewski. Dziś średnie koszty jednej próby in vitro sięgają rzędu 7–15 tys. zł, a różnica w cenie wynika m.in. z ilości przyjmowanych przez kobietę środków medycznych. – Po 1,5 roku zabiegów w klinice na 10 kobiet 6 zajdzie w ciążę. Co zwykle osiąga się po 3–4 próbach sztucznego zapłodnienia – szacuje dr Wasilewski. Istotny wpływ na skuteczność zabiegu in vitro ma wiek kobiety. Dr Marian Szamatowicz, ginekolog-położnik, który w 1987 r. dokonał pierwszego w Polsce, zabiegu in vitro podaje, że odsetek ciąż uzyskanych za pomocą procedury sztucznego zapłodnienia poniżej 30. roku życia wynosi 38,7 proc., w przedziale wiekowym 31–35 lat równa się 33,1 proc., między 36. a 40. rokiem życia – 24,1 proc., a powyżej 40. roku już tylko 10,1 proc. Przed zabiegiem in vitro kobietę poddaje się hiperstymulacji, aplikując jej duże dawki środków hormonalnych.

W ten sposób, zamiast wytwarzanej w naturalnym cyklu miesięcznym jednej komórki jajowej, jajnik produkuje kilka takich komórek. Do jednego zabiegu in vitro przygotowuje się 6–8 zarodków (embrionów). – Większa liczba nie zwiększa skuteczności, mniejsza ją obniża. Kobiecie wszczepia się dwa zarodki. Wtedy o 25 proc. wzrasta prawdopodobieństwo ciąży bliźniaczej – mówi dr Wasilewski. Każda procedura in vitro łączy się ze śmiercią zarodków. – Technologia in vitro przewiduje selekcję embrionów. Można przyjąć, że około 50–70 proc. embrionów ludzkich jest niszczona – zauważa Bolesław Piecha, ginekolog-położnik. Część embrionów niewszczepionych kobiecie zamraża się z użyciem ciekłego azotu – w temperaturze minus 195,8 stopnia C, celem dalszego przechowywania. Wiadomo, że część zarodków nie przeżywa tego procesu, część ginie też w czasie rozmrażania.

Zagrożenia dla kobiety
Obowiązkiem kliniki prowadzącej zabiegi in vitro jest poinformowanie kobiety o wszystkich zagrożeniach związanych ze sztucznym zapłodnieniem. Trudno ocenić, w jakim stopniu placówki realizują ten wymóg. – U około 2–4 proc. kobiet poddawanych zabiegom in vitro jako powikłanie występuje zespół hiperstymulacji. Szczególnie podatne są kobiety szczupłe i w młodszym wieku – mówi prof. Chazan. U kobiety mogą wystąpić wtedy bóle brzucha, pojawienie się płynu w jamie otrzewnej, powiększenie jajników, wystąpienie płynu w opłucnej i osierdziu, a w późniejszym czasie może dojść do przedwczesnego wygaśnięcia czynności jajników.

Zdarzało się, że ciężka postać zespołu hiperstymulacji kończyła się śmiercią. – W Polsce kobiety z powikłaniami trafiają do państwowych placówek służby zdrowia, a ich leczenie jest bardzo kosztowne. W ten sposób NFZ spija piwo nawarzone przez prywatne kliniki – mówi prof. Chazan. Jednym z ważniejszych problemów in vitro jest ciąża wielopłodowa. Martin i wsp. wykazali, że do macicy transportowany był więcej niż jeden embrion w 88 proc. przeprowadzonych cykli w Europie w latach 1999–2000 (Nat. Vital. Stat. Rep. 2006; 55: 1–18. 23). W ciąży wielopłodowej ryzyko powikłań i śmiertelność dzieci przed urodzeniem i po urodzeniu zwiększa się z każdym kolejnym dzieckiem (Salihu i wsp. „Obstet. Gynecol.” 2003; 102: 679–684). Kobiety skarżą się na nadmierne wymioty, nadciśnienie, zakażenia dróg moczowych, anemię i cukrzycę (El-Toukhy i wsp. „Obstet. Gynecol.” 2006; 194: 322–331).

W roku 2006 r. Międzynarodowa Komisja Monitorowania Technologii Rozrodu Wspomaganego (ICMART) ogłosiła obszerny światowy raport o zapłodnieniu in vitro 2000. Według danych raportu poronienia samoistne objęły 27,8 proc. ciąż. Jak stwierdzono, w grupie matek 40-letnich poronienia występują w 36,4 proc. ciąż. W ciążach mnogich ilość poronień dochodzi do 40 proc., a w przypadkach wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników – nawet do 60 proc. W jednej czwartej ciąż występują poważne komplikacje, do których należą: stan przedrzucawkowy, łożysko przodujące, ciąża pozamaciczna, poród przedwczesny, cukrzyca u matki (ICMART: World collaborative report on in vitro fertilization, 2000. Fertility and Sterility, 2006). Przy stosowaniu metod in vitro para nadal pozostaje niepłodna i ma małe szanse na urodzenie następnych dzieci.

Zagrożenia dla dziecka narodzonego
U noworodków poczętych w in vitro 1,8 razy częściej występuje niska waga urodzeniowa – dzieci ważą mniej niż 2 500 g oraz 2,7 razy częstsza bardzo niska waga urodzeniowa – dzieci ważą mniej niż 1 500 g. 1,6 razy częściej występuje mózgowe porażenie dziecięce, a w technice, podczas której wszczepiono zarodek poprzednio zamrożony, nawet 3 razy częściej (Jackson R.A. i wsp. „Obstet. Gynecol.”, 2004, 103, 3: 551–563; Sutcliffe A. i wsp. „Lancet”, 2007, 370:351–359). Stwierdzono też częstsze występowanie wad wrodzonych, zwykle serca, naczyń i układu ruchu, a także narządów płciowych u chłopców. Centrum Kontroli Chorób i Prewencji w Atlancie (CDCP), pełniące funkcję głównego obserwatora występowania i rozprzestrzeniania się chorób w świecie, w listopadzie 2008 r. opublikowało informację o tym, że pary rozważające zastosowanie technologii in vitro powinny być informowane o występującym u dzieci ryzyku wad, takich jak: ciężkie wady serca – występujące 2 razy częściej, rozszczepy wargi i podniebienia – występujące 2–4 razy częściej, zarośnięcie przełyku – 4–5 razy częściej, zarośnięcie odbytu – 5–7 razy częściej. Stwierdzono, że u dzieci urodzonych w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego w pierwszych pięciu latach życia wykonuje się 2-krotnie więcej zabiegów operacyjnych niż u dzieci poczętych w sposób naturalny. Co więcej, 7-krotnie częściej u dzieci poczętych metodą in vitro występuje prawdopodobieństwo pojawienia się siatkówczaka – ciężkiego nowotworu gałki ocznej. U dzieci urodzonych metodą in vitro 3-krotnie częściej występuje zespół Beckwitha- Wiedemanna – rzadki, genetycznie uwarunkowany zespół wad wrodzonych, objawiający się między innymi przerostem języka, przepukliną pępowinową, nadmiernym wzrostem. W Australii stwierdzono nawet 9-krotnie częstsze występowanie tego zespołu (Halliday J. wsp. „Hum. Genet.” 2004, 75:526–528). Częściej występuje też zespół Angelmana z objawami neurologicznymi, takimi jak upośledzenie umysłowe i padaczka.

Człowiek na części zamienne
– Dziś wielu lekarzy nie chce zaczynać zajmować się metodą in vitro, uświadamiając sobie, w jakim stopniu dochodzi w niej do niszczenia ludzkiego życia – zauważa dr Tadeusz Wasilewski. Z tego powodu w ubiegłym roku, po 14 latach wykonywania zabiegów in vitro, opuścił on jedną z największych w Polsce klinik. W styczniu br. otworzył w Białymstoku klinikę naprotechnologii. Do zastanowienia skłania też postawa Jacques’a Testarta, jednego z pionierów techniki zapłodnienia in vitro we Francji. Testart zrezygnował z pracy w dziedzinie wspomaganej prokreacji. Jak tłumaczył: „Rozwój technologii związanej ze wspomaganą prokreacją przekroczył granicę czysto terapeutycznych celów i wkroczył w zakres prób przemiany natury ludzkiej i projektowania osób”.

– Nie wszystko, co jest możliwe technicznie – powinno być wcielane w życie – uważa Testart. W swojej książce „Przejrzysta komórka” wskazuje też na najsilniejsze zagrożenia wspomaganej prokreacji: „W przypadkach poważniejszych wad już jest praktykowane niszczenie płodu, raz jeszcze staje przed nami problem progu, poza którym człowiek staje się wrogiem swojego gatunku”. Szczególne kontrowersje przed trzema laty wzbudziła sprawa brytyjskiego małżeństwa, którego syn chorował na beta-talasemię, czyli jedną z odmian niedokrwistości. W rodzinie nie znaleziono odpowiednich dawców szpiku kostnego, rodzice postanowili więc mieć kolejne dziecko poczęte metodą in vitro, by ono stało się dawcą szpiku dla chorego chłopca („The Lancet”, 2001, s. 1195).

Jak przeczytać można było w piśmie „Nature Medicine” (2005 r., vol. 11, s. 585), po początkowych odmowach, ostatecznie sąd w Wielkiej Brytanii przychylił się do ich prośby. Podobna sprawa dotyczyła pary niesłyszących lesbijek Sharon Duchesneau i Candance McColough, które chciały wychowywać głuchonieme dziecko. Zdecydowały się na sztuczne zapłodnienie in vitro, a na dawcę plemników wybrano mężczyznę, w którego rodzinie głuchota występowała od kilku pokoleń. W efekcie tych zabiegów dziecko faktycznie urodziło się głuchonieme. Inne małżeństwo z achondroplazją, powodującą karłowaty wzrost, zabiegało o metodę in vitro, by urodzić potomka, który również zapadłby na tę chorobę. W efekcie rodzina nie musiałaby zmieniać stylu życia, wymieniać mebli, urządzeń sanitarnych przystosowanych do ich specyficznych potrzeb (Brande P. i wsp., „Nature Reviews Genetics” 2002, vol. 3, nr 12, s. 941–955). Jak daleko sięgnąć mogą kaprysy człowieka w bawieniu się w stwarzanie? Jak podkreślił Jacques Testart: „Dręczy mnie myśl (…) o obłąkanej perspektywie »dziecka na zamówienie«, którego przyjście na świat stanie się z konieczności rozczarowaniem”.