Takie wnioski płyną z opublikowanego we wrześniowym numerze „Gazety Lekarskiej” artykułu prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie dr. Jerzego Friedigera. Podał on przykład województwa małopolskiego, w którym pracuje 10 200 lekarzy. Wśród nich jest ponad 6 tys. specjalistów, z których aż 28 proc. przekroczyło wiek emerytalny, a jedynie około 1000 (12 proc.) nie ukończyło jeszcze 40. roku życia. Rodzi się pytanie: kto nas będzie leczył, kiedy starsi odejdą z zawodu? Bo – jak się zdaje – na wypełnienie pokoleniowej luki nie ma co liczyć.

Dlaczego?
Z ankiety, otrzymanej z Ośrodka Doskonalenia Kadr Medycznych w Krakowie wynika na przykład, że wśród młodych lekarzy nie ma zainteresowania ważną, bo podstawową, specjalizacją internistyczną. W ostatnim naborze tylko 40 kandydatów starało się o 75 miejsc. Z drugiej strony są specjalizacje, na które więcej jest chętnych niż miejsc, np. ginekologia i położnictwo (8 miejsc na 17 kandydatów), kardiologia (13 miejsc na 42 kandydatów). Z równowagą chętnych i wolnych miejsc mieliśmy do czynienia na laryngologii (6 na 6) czy na pediatrii (29 na 28). W sumie jednak – jak twierdzi dr Friediger – system podyplomowego, specjalistycznego kształcenia lekarzy dostarcza społeczeństwu zbyt mało specjalistów w stosunku do potrzeb. Przyczyny tego stanu rzeczy są bardzo złożone.

Trojaka bieda
Jedną z nich są bariery finansowe. Bo specjalizację można zrobić na trzy sposoby. Pierwszy z nich to tryb rezydencki – specjalizujący się lekarz uczy się i pracuje, żyjąc z chudziuteńkiej pensji, wypłacanej mu nie ze środków szpitala, ale Ministerstwa Zdrowia. Inny tryb – specjalizacja na zasadzie umowy cywilnoprawnej jest jeszcze trudniejsza i niewielu może sobie na nią pozwolić, bo w takim przypadku specjalizujący się lekarz pracuje na rzecz kształcącej go placówki bez wynagrodzenia, a na pracę dającą zarobek pozostaje mu bardzo mało wolnego czasu. W lepszej sytuacji są lekarze, którzy specjalizują się, pracując na etacie, ale i tu pojawiają się problemy, bo chociaż zarabiają i specjalizacja jest dla nich bezpłatna, to jednak z własnych środków muszą opłacać liczne przejazdy, literaturę i noclegi poza miejscem zamieszkania. – W ten sposób ukończenie formalnie bezpłatnej specjalizacji z kardiologii kosztowało mnie ok. 15 tys. zł – mówi dr Marcin Świerad ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Ja pana nie puszczę
A jeśli już lekarz ma etat i postanowi, że pokryje niezbędne wydatki na specjalizację, to może przed nim wyrosnąć kolejny mur, na który zwraca uwagę dr Jadwiga Pyszkowska, kierownik Poradni Leczenia Bólu Centralnego Szpitala Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Wiadomo, jakie problemy spowodowało wprowadzenie unijnych zasad ograniczających czas pracy lekarzy. W tej sytuacji dyrektorzy placówek medycznych chcą mieć swoich pracowników do pełnej dyspozycji, a zezwalając lekarzowi na kształcenie, musieliby tym samym zaakceptować, że sporo czasu (za który szpital przecież lekarzowi płaci!) specjalizujący się medyk musiałby spędzić poza macierzystym zakładem pracy. Szefowie nie zawsze chcą się na to zgodzić.

Po co mam płacić?
Wydany w 2003 r. raport NIK, na który powołuje się dr Friediger, wskazywał też na opinie kierowników kontrolowanych zakładów, którzy zwracali uwagę na „możliwość pozyskania specjalistów bez potrzeby ponoszenia nakładów na ich szkolenie”. To powoduje, że rośnie luka pokoleniowa między specjalistami starszego pokolenia a należącymi do młodszej generacji. Przypomnijmy cytowane już dane dr. Friedigera, dotyczące woj.małopolskiego. Spośród ponad 6 tys. lekarzy specjalistów aż 28 proc. przekroczyło już wiek emerytalny, a jedynie ok. 12 proc. nie ukończyło jeszcze 40. roku życia. Rodzi się pytanie: co będzie za kilka lat, kiedy starsi odejdą z zawodu? Albo będą nas leczyć lekarze niewyspecjalizowani albo powstaną krótkie ścieżki, służące do szybkiego zdobywania specjalizacji kosztem jakości tego kształcenia. Bo przejście pełnego cyklu specjalizacyjnego trwa kilka lat.

Nikt nic nie wie
Pozostaje jeszcze jedno, kluczowe pytanie: ilu powinno być lekarzy specjalistów, żeby zaspokoić potrzeby mieszkańców naszego kraju? Ilu powinno być kardiologów, okulistów czy endokrynologów, żeby zaspokoić potrzeby określonej populacji – np. 10 tysięcy czy 1 miliona polskich obywateli? Jakie są w tym względzie normy krajowe czy międzynarodowe? Odpowiedzi na to pytanie nie zna ani Naczelna Izba Lekarska, ani krakowskie Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, ani polskie biuro Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). – Na całym świecie jest kryzys, jeśli chodzi o personel medyczny – przyznaje dr Paulina Miśkiewicz, kierująca polskim biurem WHO.

Co na to rząd?
Ministerstwo Zdrowia ustami dyrektora Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia dr. Leszka Sikorskiego stwierdziło, że tego typu normy nie istnieją. – W Polsce, w końcu lat 90. powstał materiał, który określał normy zatrudnienia profesjonalistów medycznych w oddziałach szpitalnych poszczególnych specjalności, w odniesieniu do liczby łóżek w tych oddziałach. Opracowanie to powstało w związku z reformą systemu ochrony zdrowia w 1999 r., nigdy jednak nie przyjęło charakteru normy prawnej – informuje dyr. Sikorski, dodając, że w Ministerstwie Zdrowia nie są obecnie prowadzone prace nad przygotowaniem takich standardów. Oznacza to, że – jak pisze dyr. Sikorski – „ilość rezydentur w poszczególnych specjalnościach z podziałem na województwa to wypadkowa możliwości finansowych resortu zdrowia i zapotrzebowania, określanego przez konsultantów krajowych i wojewódzkich”.

Nie wiem, za co płacę
Skoro nie ma norm, to trudno powiedzieć, czy pieniądze na specjalizacje wydawane są racjonalnie. Trudno ocenić, czy zapotrzebowanie na lekarzy danej specjalności, zgłaszane przez konsultanta wojewódzkiego dyktowane jest realnymi potrzebami, czy może ambicjami przesadnego rozrostu własnej dziedziny albo może przeciwnie – chęcią blokowania możliwości kształcenia młodych lekarzy, np. w obawie przed wzrostem konkurencji.Już cytowany przez dr. Friedigera raport NIK-u z 2003 r. krytykował m.in. doraźne sterowanie kształceniem podyplomowym przez specjalistów wojewódzkich i krajowych przy jednoczesnym braku rozeznania wojewodów i podległych im służb co do potrzeb w zakresie kształcenia specjalistów. A lekarze bardziej dosadnie mówią, że w niektórych dziedzinach działają lobbies profesorsko-ordynatorskie, strzegące swego monopolu na decydowanie, kto może zostać specjalistą, a kto nie. – Kiedy kilkanaście lat temu kończyłem studia medyczne, chciałem być neurologiem dziecięcym – opowiada dr Krzysztof Trzaska i wspomina, jak przyszedł do gabinetu zajmującej się tą dziedziną pani profesor. Zdążył powiedzieć, że właśnie ukończył medycynę z wyróżnieniem, że chciałby zająć się neurologią dziecięcą i... wyleciał za drzwi!

Inni medycy krytykują system naboru na specjalizację. Jego częścią jest test (Lekarski Egzamin Państwowy albo – jeśli lekarz stara się o przyjęcie na specjalizację szczegółową – egzamin z ukończonej wcześniej specjalizacji ogólnej), za który można otrzymać zdecydowaną większość możliwych do zdobycia punktów, ale pewną ich liczbę otrzymuje się także w trakcie rozmowy kwalifikacyjnej. Jeśli kandydaci mają zbliżoną liczbę punktów, uzyskanych na egzaminie pisemnym, to decydująca jest ta rozmowa.

Grunt to konkurencja
W interesie pacjentów byłoby wykształcenie jak największej liczby specjalistów, bo 1. dostęp do ich usług byłby wtedy łatwiejszy. 2. wzrost liczby lekarzy danej specjalności spowodowałby spadek cen ich usług. 3. rozwój konkurencji spowodowałby także podniesienie standardów opieki medycznej.