Zbigniew Religa, były minister zdrowia: – Propozycje reform zgłoszone przez PO idą dokładnie w tym samym kierunku co moje koncepcje. To trochę dziwne, bo zawsze, gdy coś zgłaszałem, obecna minister Ewa Kopacz to krytykowała. Ale rozumiem, że taka krytyka wynika z interesów partyjnych. Marek Twardowski, obecny wiceminister: – My, ludzie związani ze służbą zdrowia, niezależnie od opcji politycznej, mamy często bardzo podobne pomysły. Stąd zarzuty opozycji, że od nich „ściągamy”. Gdyby Ewa Kopacz, Zbigniew Religa, Andrzej Sośnierz, Krzysztof Bukiel, Bolesław Piecha, Marek Balicki siedli razem przy stole, na pewno z łatwością uzgodniliby kształt reformy ochrony zdrowia. Na czym więc polega problem?

Pieniądze i odwaga
Po pierwsze na pieniądzach, bo żadna reforma się nie uda bez pieniędzy. Po drugie na odwadze polityków. Trzeba podjąć niepopularne decyzje i wziąć za nie odpowiedzialność. Tak jak Jerzy Buzek, który zaczął reformę w 1999 roku. Polska służba zdrowia wkroczyła wtedy na drogę zmian rynkowych. Jego następcom zabrakło odwagi i determinacji. Od lat kolejni ministrowie zapowiadali opracowanie tzw. koszyka gwarantowanych świadczeń medycznych. Politycy bali się jednak powiedzieć ludziom, że za coś będą musieli dopłacać. Bali się także mówić o przekształceniach własnościowych, bo populiści krzyczeli o „złodziejskiej prywatyzacji”, straszyli „rozkradaniem wspólnego dobra”. Tymczasem szybka reforma jest niezbędna. Coraz częstsze strajki lekarzy i pielęgniarek uświadamiają to całemu społeczeństwu. Coraz więcej ludzi rozumie, że reforma musi kosztować. Nadszedł więc chyba czas na działanie. Jakie są podstawowe pomysły na reformę ochrony zdrowia?

Dwa systemy finansowania
Generalnie pomysły na finansowanie są dwa. Pierwszy – budżetowy – istnieje w Szwecji, Wielkiej Brytanii, Kanadzie. W zdegenerowanej formie funkcjonował także u nas do 1998 roku. Płacimy podatki do wspólnego worka, czyli budżetu. Z tego wspólnego worka państwo finansuje szpitale, przychodnie itp. Wszystko zarządzane jest centralnie, istnieje rejonizacja, nie ma konkurencji między poszczególnymi placówkami służby zdrowia, nie ma mowy o prywatyzacji usług. Prywatna służba zdrowia dla zamożnych istnieje, ale poza systemem. Teoretycznie wszyscy mają równy dostęp do lekarza. W praktyce okazuje się, że nawet w tak bogatym kraju jak Wielka Brytania na niektóre zabiegi pacjent musi czekać przez kilka miesięcy. System budżetowy jest bardzo kosztowny, bo placówki służby zdrowia nie są zmuszone do racjonalnego gospodarowania. Drugi system – ubezpieczeniowy – istnieje w różnych wariantach w USA, Francji, Niemczech. Każdy płaci takie ubezpieczenie, na jakie go stać, jest więc różny standard leczenia dla bogatszych i biedniejszych pacjentów. Obowiązkowa składka zapewnia tylko podstawowy standard, jednakowy dla wszystkich. Placówki służby zdrowia konkurują między sobą, podobnie jak firmy ubezpieczające pacjentów. Żeby sprawnie konkurować, placówki służby zdrowia muszą działać na zasadach rynkowych, system ten sprzyja więc przekształceniom własnościowym.

Polska hybryda
Pierwszy krok w kierunku systemu ubezpieczeniowego wprowadziła reforma rządu Jerzego Buzka w 1999 roku. Zdecentralizowano zarządzanie poprzez utworzenie kas chorych. Rozpoczęto powolną, ostrożną prywatyzację. Nie powstał jednak wówczas system w pełni ubezpieczeniowy. Nie ma bowiem konkurencji firm pobierających składki. Powszechne ubezpieczenie zdrowotne obejmuje przymusowo wszystkich, a składkę zabiera się z podatku od osób fizycznych. Krótko mówiąc, w finansowaniu budżetowym podatki zbiera się do jednego worka, a następnie wydziela z tego kwotę na służbę zdrowia. U nas teraz tylko kolejność jest odwrotna: najpierw wydziela się z podatku kwotę na służbę zdrowia, a potem resztę wrzuca do wspólnego worka. Poza tym za rolników, bezrobotnych i pracujących „na czarno” składki – zresztą zaniżone – płaci budżet. Dodatkowe dobrowolne ubezpieczenia nie mogą być wprowadzone, dopóki nie wiadomo, co należy się pacjentowi za obowiązkową składkę. – Rzeczywista naprawa systemu ochrony zdrowia opiera się na określeniu koszyka gwarantowanych świadczeń. To jest podstawa, bez której nie można myśleć o dalszej naprawie funkcjonowania systemu – mówi prof. Zbigniew Religa. Już trzy lata po wprowadzeniu reformy Buzka rząd Leszka Millera częściowo ją cofnął. Minister Mariusz Łapiński zlikwidował kasy chorych, zastępując je centralnym Narodowym Funduszem Zdrowia. Powróciła więc centralizacja.

Uszczelnianie systemu to nie wciskanie kitu? Obecna minister zdrowia Ewa Kopacz zaproponowała pakiet reform, których celem jest wprowadzenie pełnego systemu ubezpieczeniowego: ogłoszenie koszyka świadczeń medycznych, dopuszczenie możliwości dodatkowych ubezpieczeń, przekształcenie ZOZ-ów w spółki prawa handlowego, rozbicie NFZ na konkurujące ze sobą oddziały. – To jest właściwy kierunek. Różnica między nami jest właściwie jedna. Ja uważam, że bez pieniędzy nic się nie zdziała. A Platforma nie chce podwyższyć obowiązkowej składki na ubezpieczenie zdrowotne. I tu jest podstawowy spór – twierdzi prof. Religa. – Najpierw musimy dokładnie policzyć, co ile kosztuje, potem uszczelnić system, a dopiero na końcu ewentualnie podnosić składkę – odpowiadają obecne władze Ministerstwa Zdrowia.

Nie wiadomo dokładnie, ile można zaoszczędzić na uszczelnianiu systemu. Od dawna mówi się, że w całym kraju musi zacząć działać Rejestr Usług Medycznych. To system informatyczny, który ma umożliwić ocenę, jak wydawane są pieniądze w systemie ochrony zdrowia. Obecnie nieuczciwi lekarze domagają się z NFZ pieniędzy za pacjentów, którzy wcale się u nich nie zjawili, a nieuczciwi pacjenci wyłudzają recepty na refundowane przez państwo leki. Ocenia się, że system rocznie mógłby przynosić oszczędności w wysokości 3–4 mld zł. RUM jest już gotowy. Miał ruszyć w styczniu, ale jego wdrożenie się odwleka, brak bowiem oficjalnej akceptacji Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Finansów. – Zapewniam, że RUM zostanie uruchomiony – deklaruje podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Marek Twardowski.

Ile powinien zarabiać lekarz?
W sferze budżetowej wysokość zarobków reguluje państwo w zależności od możliwości budżetu i decyzji rządzących. Natomiast w przedsiębiorstwach działających na zasadach rynkowych zarobki pracowników są uzależnione od sytuacji finansowej firmy i od tego, jak ważni są dla jej właściciela poszczególni pracownicy. Polscy lekarze pracują w bardzo dziwnej rzeczywistości, na styku sfery budżetowej i rynkowej. Nie ma przejrzystych reguł. Zarobki są zróżnicowane, ale nie zawsze zgodnie z prawami rynku. Wielu lekarzy potrafiło się jakoś „ustawić”. „Łapanie” godzin pracy i dyżurów to tu, to tam, dość częsta praktyka udzielania prywatnych porad w godzinach pracy etatowej to sposób na radzenie sobie w obecnej rzeczywistości. Część tych lekarzy boi się zmian. Pełne urynkowienie, jakie przyniosłaby reforma, nie oznaczałoby przecież eldorada dla wszystkich. W warunkach konkurencji bardzo dużo zyskaliby przede wszystkim najlepsi lekarze i najlepsze placówki medyczne. Ale specjaliści, wśród nich jeden z liderów związkowych Krzysztof Bukiel, twierdzą, że zyskałaby zdecydowana większość.

Mieć ciastko i zjeść ciastko
Żaden urzędujący premier nie chce podejmować decyzji, które mogłyby być źle przyjęte przez jego elektorat. W czasach rządów lewicy nie do pomyślenia było wprowadzenie przez ministra zdrowia reform rynkowych. Marek Balicki, poprzednik Zbigniewa Religi na stanowisku ministra, zgłosił nawet projekt komercjalizacji szpitali, ale jego pomysł upadł, spotykając się z niechęcią w klubie parlamentarnym lewicy. Poprzedni premier, Jarosław Kaczyński, nieufnie odnosił się do prywatyzacji, nie podobało mu się też stworzenie możliwości wykupu dodatkowych ubezpieczeń. Deklarował się wręcz jako zwolennik budżetowego systemu ochrony zdrowia (choć z elementami wolnego rynku). To zapewne hamowało wiele inicjatyw ministra Religi. Donald Tusk odrzucił pojawiający się wcześniej w Platformie pomysł wprowadzenia współpłacenia przez pacjentów za wizyty u lekarza. Nie chce też podwyższać składki na ubezpieczenie zdrowotne. Czy uda mu się mieć ciastko i zjeść ciastko? Gdyby Donald Tusk, Jarosław Kaczyński i Wojciech Olejniczak mieli zreformować ochronę zdrowia, to pewnie nic by z tego nie wyszło. Ale gdyby pozwolili działać specjalistom ze swoich partii? Wydaje się, że w końcu do tego dojdzie.