Inseminacja – przypomnijmy – to zabieg wykonywany u niepłodnych par. Polega na wstrzyknięciu za pomocą cewnika do jamy macicy wyselekcjonowanych, „obrobionych” plemników. Chodzi o to, by poprawić ich parametry i pominąć zabójcze w wielu przypadkach dla nich środowisko śluzu w szyjce macicy. Kościół katolicki odrzuca tę metodę, bo oddziela ona prokreację od aktu małżeńskiego. Nasienie męskie uzyskuje się na drodze masturbacji.

Zabieg ten umożliwia handel spermą i wykonywanie inseminacji typu AID (artifical donor insemination), z użyciem innego niż małżonka nasienia. Inseminacja jest zwykle pierwszym krokiem do in vitro. Nad sensem jego wykonywania zastanawia się przewodniczący Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego prof. Rafał Kurzawa, w zamieszczonym na łamach „ARTNewslettera”, pisma dla ginekologów i naukowców zajmujących się sztucznym rozrodem, artykule. Czy to początek debaty o sensie inseminacji w lekarskim środowisku? Zapytaliśmy o to prof. Kurzawę.

Problem z głowy

Profesor Rafał Kurzawa pisze: „Przychodzą pacjenci z problemem niepłodności. Ze wstępnych badań wynika, że kobieta ma cykle owulacyjne i drożne jajowody, a mężczyzna parametry w tzw. normie WHO (tzw., bo samo WHO najwyraźniej nie wie, co to jest norma). Co robić? Inseminację! Problem z głowy, ponieważ pokazujemy parze pełen profesjonalizm, w końcu coś robimy. A może inaczej? Spełniliśmy oczekiwania tej pary co do akcji terapeutycznej. Ale czy ona ma sens, to już zupełnie inna sprawa. Sprawa, poza aspektem czysto klinicznym, ma z pewnością wymiar wizerunkowy.

Przecież jak nic nie zrobimy, to pójdzie gdzie indziej, a nas uzna za medycznego abnegata” („ARTNewsletter” nr 2/2012). Wykładowca na UM w Szczecinie i szef kliniki in vitro Vitrolive pyta dalej: „Co u par z niepłodnością idiopatyczną (taką, której przyczyn nie da się zdefiniować – red.) może dawać więcej: inseminacja domaciczna czy regularny seks?”. Przyznaje, że wykonując inseminację, przez lata myślał, „a tym samym szukał usprawiedliwienia dla siebie”, że przecież szyjka macicy to niekoniecznie wróg rozrodu, a nawet jeśli wydzielany przez nią „śluz unieruchamia plemniki, jest to przejaw patologii nasienia, a nie patologii szyjki”. Po co więc robić inseminację?

Tym bardziej że ginekolog przytacza badania, z których wynika, że inseminacja nie daje efektów. „ARTNewsletter” to kopalnia wiedzy o in vitro, o zagrożeniach związanych z tą metodą, niebezpieczeństwach i konsekwencjach (np. dotyczących mrożenia zarodków ludzkich, transferów, wadliwości sprzętu, badań nad embrionami). Tekst prof. Kurzawy robi spore wrażenie na dr. Tadeuszu Wasilewskim, naprotechnologu, ginekologu, który przez 16 lat pracował w programie in vitro. – Program in vitro i inseminacja obnażają się. Jestem przekonany, że to początek przełomu w tamtym środowisku – komentuje dr Wasilewski. – Ale zapytajcie prof. Kurzawę. Więc zapytaliśmy. Profesor, nieco zdziwiony, że dotarliśmy do jego publikacji, chętnie zgadza się na rozmowę.

Logika?

Publikacja prof. Kurzawy, sprecyzujmy raz jeszcze, dotyczy par z niepłodnością idiopatyczną. Nieznane są jej przyczyny. Par takich w gabinetach lekarskich jest sporo. Ginekolog przytacza listę publikacji z najbardziej prestiżowych pism medycznych, jak „Human Reproduction” (Custer i współautorzy w 2005 r.), „Lancet” (Steuers i współautorzy w 2006 r.), czy „British Medical Journal” (Bhattacharya i współautorzy w 2008 r.). Autorzy badali dwie grupy pacjentów niepłodnych. Jedni małżonkowie współżyli – stosowano u nich tzw. postępowanie wyczekujące, a więc lekarz nie interweniował.

U drugiej grupy z tą samą niepłodnością wykonano inseminację w cyklu naturalnym. – Postępowanie wyczekujące u jednych okazało się równie efektywne co u pacjentów, u których wykonano inseminację. Sam nigdy do końca nie wierzyłem, że inseminacja w cyklu naturalnym może tu coś zmienić – mówi prof. Kurzawa. I dorzuca: – Ale chodzi o badania u pacjentek, gdzie nie wykonuje się stymulacji jajeczkowania, czyli nie podaje się leków, które mają wywołać wzrost więcej niż jednego pęcherzyka jajowego. Gdyby wykonać stymulację jajeczkowania, to inseminacja ma jednak większą efektywność niż samo współżycie. Jak wygląda ta efektywność? W badaniu, które za „Lancetem” opisuje w „ARTNewsletter” prof. Kurzawa, obserwacji poddano 250 niepłodnych par. Jedne tylko współżyły, u drugich wykonywano inseminację po stymulowaniu jajeczkowania.

Co prawda po pół roku ok. 40 proc. jednych i drugich było w ciąży, jednak, co ciekawe, w grupie po inseminacji po 12 tygodniach poronień było więcej! Ginekolog cytuje kilka takich przykładów. – Z tych cykli stymulowanych i wykonywanych potem inseminacji bierze się też najwięcej ciąż wielopłodowych – przyznaje prof. Kurzawa. Dlaczego? – Bo podaje się silne leki, które mogą wystymulować kilka pęcherzyków jajowych, więc ryzyko jest wysokie. Prof. Kurzawa najpierw przyznaje, że coraz rzadziej proponuje pacjentkom wykonanie inseminacji. Ale czy nie mógłby w ogóle nie wykonywać tego zabiegu, skoro wie o jego nikłej skuteczności? – Żebyśmy się jasno zrozumieli, nie jestem wrogiem inseminacji, tylko zwolennikiem prawdy naukowej na temat skuteczności tej terapii. Dobrze, że informacje na ten temat ukazały się na łamach najpoważniejszych czasopism – odpowiada ginekolog. Doprawdy trudno tu o logikę.

Wyjść naprzeciw

Przyczyna niepłodności idiopatycznej może wynikać ze stresu, przepracowania, rozpadającego się związku, braku współżycia. – Mam wrażenie, że lekarze podchodzą zbyt medycznie do pacjenta i pomijają tę sferę – dodaje prof. Kurzawa. Ale u części pacjentów z grupy z niepłodnością idiopatyczną, mimo czasu i wysiłku, naprawdę nie potrafimy zbadać przyczyn niepłodności. W naprotechnologii w przypadku par idiopatycznych po prostu się czeka, obserwuje cykle metodą Creightona. – To jest to postępowanie wyczekujące, o którym wspomina tekst w „ARTNewsletterze” – tłumaczy GN dr Wasilewski. – U 70 proc. par, u których wstępnie rozpoznano niepłodność idiopatyczną, par, które są wystarczająco młode, ciąża wystąpi samoistnie – kończy prof. Kurzawa. Czy nie potwierdza to skuteczności i racji naprotechnologii? I dlaczego w takim razie regułą w gabinetach ginekologicznych jest inseminacja, a potem szybko in vitro?

Prof. Kurzawa: – Bo to jest wynik wcześniejszych rekomendacji. To, co robimy, musi być zgodne ze stanem wiedzy w danym czasie. Do tej pory badania pokazywały, że inseminacja ma sens. Teraz jest czas, żeby powtórnie ocenić zasadność stosowania tej metody. Najnowsze rekomendacje podkreślają rolę czasu oczekiwania na ciążę. Jeśli postępowanie wyczekujące przekracza w sumie 3 lata, zaleca się in vitro. Kłopot w tym, że badania pochodzą z 2005 r. i lat wcześniejszych. Dlaczego nikt się im nie przyglądał? Dlaczego nadal wprowadza się – mówiąc delikatnie – pacjenta w błąd? Prof. Kurzawa kończy swoją publikację w „ARTNewsletterze”: „Zatem czy warto robić inseminację domaciczną u par z czynnikiem idiopatycznym niepłodności? Niekoniecznie. Młode pary mogą poczekać nieco dłużej, natomiast starsze powinny mieć wykonane zapłodnienie pozaustrojowe”. I tu pojawia się kluczowe pytanie. Stawia je wykonujący in vitro wysokiej renomy profesor: „Na ile jednak ta ostatnia metoda (in vitro) jest skuteczna? Prawdopodobieństwo zajścia w ciążę po IVF (in vitro – przyp. red.) może być uzależnione od ilości pobranych komórek jajowych, przy czym szansa zajścia w ciążę w przeliczeniu na jedną komórkę chyba nie jest większa niż w cyklu naturalnym. Jednak mówię to szeptem, no bo co będzie, jak para pójdzie gdzie indziej…”. Jak to rozumieć? – To jest przewrotne sformułowanie. Napisałem to celowo – reaguje prof. Kurzawa.

– Bo jest duża presja ze strony pacjentek, by wykonywać inseminacje. Bo taka jest siła internetu. To niestety też ucieczka od współżycia seksualnego u wielu par. Poza tym pacjent, nie tylko przy sztucznym rozrodzie, chce, by robić przy nim wiele skomplikowanych medycznych badań. Niektórzy lekarze wychodzą naprzeciw tym oczekiwaniom. To jest wynik presji, jakiej są poddawani lekarze wszystkich specjalności, a zapewne i przedstawiciele innych zawodów. Poza tym najnowsze rekomendacje pochodzą z 2012 r. i trzeba czasu na ich wprowadzenie. Prawdą jest, że pacjenci oczekują medycznych interwencji, są często niecierpliwi. Ale czy rolą lekarza jest takie właśnie „wychodzenie naprzeciw”? Z drugiej strony trochę to rozumiem. Skoro jedna inseminacja kosztuje od 1000 zł (1500, jeśli z użyciem nasienia obcego dawcy), a jedna próba in vitro ponad 10 tys. zł (plus diagnostyka), to trzeba „wyjść naprzeciw…”.